ビ～グルズの徒然日記

人（動物）と水分

私は冬でもお茶を2〜3Ｌは飲む様にしています。

御機嫌な晩酌の後

夜中にトイレに行くので脱水（各梗塞）防止

お茶のＫイオンがNaイオンを排泄するので血圧の調整

等が目的です。

日本人の死因の半部が癌ですが

その他の多くは血管病変（血流量・出血・梗塞）で説明ができます。

外科研修医の頃は

全身管理ができるようになるために

麻酔（局所・腰椎・硬膜外・全身）から覚えます。

殆ど病院で生活をしている様なもので

他科（脳外・整形・泌尿器科）などの麻酔も頼まれます。

救急車が入れば限られた人数で

多くの事をするので

麻酔・手術・外来・病棟となんでもありでした。

たった2年間でしたが

外科系の研修医と励まし合い

一人当たり1200人の全身麻酔をかけていました。

当時はタイムカードや残業制限もなく

今の基準で計算すれば

研修医でも院長の給料を遙かに超え・・・

麻酔を旨くかけるには

導入前の患者さんへのお話しや

水分の出入りがポイントです。

麻酔の導入（挿管）後にバイタルサイン（血圧・脈拍・尿量）が不安定だと

利尿剤（ラシックス）をほんの少し（1/4量）、点滴の横から入れると

尿が出始めてバイタルサインが安定します。

麻酔初期の交感神経緊張状態だと排尿は少なく

尿が出始めると

腎臓がバイタルの全てを自動調節してくれます。

また、花見の時期には

急性アルコール中毒の赤い「虎」が運ばれて来ますが

点滴をしながら利尿剤で排尿すると

1時間もすると酔いも覚め

自己の尿道バルーン姿に

青白い「羊」になります。

三大栄養素やミネラルも大切ですが

水分管理が優先します。

心臓や腎臓の病気で

水分制限されている方以外

糖・脂肪・尿酸・ナトリュウムを薄める効果もあるので

十分な水分（水とお茶）での尿量確保をお薦めします。

他の臓器は弱ると仕事量を減らす事が治療ですが

腎臓は脱水で尿量が減ると

腎不全へまっしぐらです。

原料の水を十分に与えて

おしっこを作る事が大切です。

外科研修医や研究生時代を含めて

透析病院で7年間シャント作りをしていましたが

肝「腎」の大切さが良く解りました。

感染性胃腸炎で嘔吐下痢症の方に

ファモチジンOD(10)を1〜2錠服用と同時に

500cc（ソルラクトより安価で同成分のソルアセト）の点滴をすると

1時間後には皆さん笑顔です。

インフルエンザＡ型が流行中

今週に入りA型が流行中です。

B型はA型流行後に流行りますが

下痢をすることも多い様です。

今年から経口薬のゾフルーザ1回服用で治療は完了ですが

切れも良さそうで、在庫不足が心配です。

早くもゾフルーザの耐性ウイルスも出た様です。

乾燥・低温でインフルエンザウイルスが増えるので

室温を高くして

私はお茶を入れたワンプッシュで飲める

水筒を傍に置いて仕事をしています。

飛まつ感染（空中に漂わず物に付着する）なので

厚労省の予防対策から「うがい」の指示は無くなりました。

手洗いは有効です。

昨日から古い鉄筋を壊して

次女の家を隣に建築開始・・・

仕事中に振動や騒音が・・・

山形県の長女も昨年の暮れから自宅と診療所を建築開始するも

豪雪地帯なので雪休みがあり

完成時期は同じ・・・

怖い胸のレントゲン写真1枚での診断！

熱もなく1ヶ月半咳が止まらない60歳男性（非喫煙者）が

特定健診（無料）を受けにこられました。

レントゲン写真では問題は無い様でしたが

私は（肺の）レントゲン写真は「全く信用しない」事を

説明してCTを撮りました。

正面からでは右の下の肺に長径2.5cmの白い塊が

四方に癌特有の細い「トゲ」を出しています。
横から観ると輪切りでも四方にトゲが見えます。
この方の約1年前のCTでは同じ場所には何も写っていませんでした。
レントゲン写真は心臓の大きさが解るだけで心臓の裏に「隠れていない」肺癌でも「見逃し」も多すぎて「有害」に思えます。写っていないものは発見ができませんが見落としや誤診の医療訴訟になる一例でもあります。
この方は癌の大きさは「早期」癌に近いのですが癌の場所が胸の「壁」側胸膜に近く浸潤していればいきなり「進行」癌です・・・
http://www.kindai-geka.jp/general/chest/learn_more.html

新アレルギー治療（Ｔレグ細胞）

昨日のBS番組　医療革命（新アレルギー治療）は興味ある番組でした。

約50年前から生活が豊になり

アレルギー疾患が増えてきました。

原因は環境改善や抗菌薬の多様により

寄生虫やバイ菌などを攻撃する必要が少なくなり

IgEを初めとする免疫機能の暴走と言われてきました。

それを証明するために

私が学生時代に教えて頂いた

寄生虫学の権威？（藤田　紘一郎教授）は御自身の体内に

長年サナダムシを飼っていました。

最近、正しいと思われる説は

大腸内の「免疫寛容」と

大腸内「細菌フローラ」がもっともだと思われます。

花粉を含めたアレルギー食物を

「口から先に」入れて免疫寛容（Tレグ細胞）が出来てから

後日、荒れた「皮膚から」同じ物を擦り込んでもアレルギーは起こりません。

「逆」の入れ方は激しいアレルギーが起こります。

T細胞は骨髄の前駆細胞が胸腺（=「Ｔ」hymus）を通るので

名付けられた細胞ですが

私が学生の時の免疫学では

ヘルパー

キラー

サプレッサーの3種類だけでした。

制御性T細胞（Ｔレグ）はサプレッサーＴ細胞に近い機能だと思われます。

https://ja.wikipedia.org/wiki/T細胞

従来の定説だった

子供に「アレルギー食物を食べさせない」

「どろんこ遊びはさせない」は大間違いでした！

いきなり皮膚からアレルギー物質が入ると

ショック死する可能性大です。

https://www.jst.go.jp/crest/immunesystem/result/04.html

ミミズは消化管だけで脳みそがありません。

それでも、餌・敵・仲間・繁殖ができます。

腸（特に大腸環境）は生きる上で大切な場所です。

脳がストレスを受けると

お腹が痛くなるのは先祖帰りでしょうか・・・

https://www.nhk.or.jp/docudocu/program/93115/3115308/index.html

しつこい（軽くても）便秘でお薦めの下剤

今年発売された

医療保険適応のある便秘薬で

グーフィスとモビコールの組み合わせが

良い様です。

精神科疾患（主にウツ病や統合失調症）の薬は

副作用に

しつこい便秘が多い様です。

皆さん各種下剤

（センノサイド＝腸が黒くなる、刺激性下剤＝浣腸を含めて効きにくくなる

マグネシュウム製剤＝錠剤が大きく、金属イオンを飲む）を

使用されていますが調節が大変な様です。

グーフィスは胆汁の腸肝循環を抑えて

（小腸での胆汁酸再吸収を抑えて大腸への分泌を増やす）を

便の中に水分を残し

更に腸を動かす作用もあります。

http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se23/se2359008.html

リンゼスも便の中の水分を増やしますが

腸は動かしません。

http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se23/se2399017.html

モビコールは「2歳」から使える下剤で

ポリエチレングリコールが水分を吸収して

便の容積を増やし、軟らかくします。

http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se23/se2359110.html

自然に近い理にかなった作用の様で

服用された方は

「生来のしつこい便秘がやっと治った！」と笑顔になります。

程度によって作用の柔らかいモビコールの後に

グーフィスの追加が良い様に思えます。

大腸癌の検査（便Hb潜血や採血での癌反応CEA）もお忘れ無く・・・

集う（心筋梗塞）

先週は70歳台男性が朝から怠くて胸が重い、

ボ〜ッして目まいがするので

頭の検査希望でこられました。

心電図を撮ると脈が遅く

心室性の不整脈

胸部CTでは心臓の周りの動脈（冠動脈）に

石灰化が数カ所あり

循環器病院へ緊急紹介すると即入院。

カテーテル検査では2本の冠動脈狭窄による心筋梗塞で

同時にステント治療完了。

次の日に60歳台の男性（高血圧・高脂血症・糖尿病）が

奥歯と左肩が痛くなって受診されました。

心臓の関連痛を疑い

心電図では心臓の下壁梗塞の所見

胸部CTでは心臓の周りの動脈（冠動脈）に

石灰化が数カ所あり

循環器病院へ緊急紹介すると即入院。

カテーテル検査では2本の冠動脈狭窄による心筋梗塞で

同時にステント治療完了。

共に一週間で無事に退院されました。

寒くなると多くなるのが心臓と頭の病気です。

同じ病気が続く事を

救急病院では「集う」と言っていました。

当直医と看護師の組み合わせでも

不思議と重症者が多い時とそうで無い時がありました。

私は多い方の様でした。

当時は眠れない日も多かったですが

今となっては貴重な経験をさせて頂いたと思います。

痛い尿管結石発作・インプラントの失敗

中年女性が朝から腰痛と腹痛で来られました。

血尿あり

写真では右尿管に1ｘ2ｃｍの鉄砲玉型の

結石が1個はまり込んでいました。右の腎臓には尿が溜まり水腎症に・・・輪切りでも石が横から観ても

水腎症が進めば腎不全になり、腎盂や尿管破裂の危険があります。

直ぐに総合病院の泌尿器科へ紹介しましたが

硬いカルシュウム結石なので

超音波での破砕は難しく

膀胱からバスケットカテーテルで取り出すのが一番良いと思われました。

鼻血が出たとの高齢女性

CTでは右上顎洞が蓄膿状態・・・

歯科でのインプラントが突き抜けた様・・・

まずは耳鼻科へ紹介・・・

膵癌発見の難しさは体型にあり（ガッテン！）

先日の「ためしてガッテン」では

尾道市での「膵癌エコーの早期発見」シリーズがあったので

患者さんからの問い合わせがありました。

結論から言うと

エコーは簡単で放射線も浴びない検査ですが

「スマートな人」は発見しやすく

「大柄やお腹の手術をされた方」は

エコーで膵臓は非常に見えにくいので

現場からの感想では

びっくりして転けそうになる視聴率優先の番組です。

私は十分にDietが必要な方（脂肪が邪魔して放射線やエコーが届きにくい）の

レントゲン写真やエコー検査では

カルテ所見を書いた後に

必ず「詳細不明」のコメントを入れます。

お腹の手術後は癒着やガスがエコーの邪魔をします。

解剖学的には

膵頭部の主膵管に近い場所は膵管を堰き止めるので

スマートな方ならエコーでも膵管拡張は確認できますが

主膵管からはずれた場所や

膵尾部だと膵管に変化は出にくいハズです。

「体型に関係ない確実な早期発見方法」は

血液でアミラーゼ・リパーゼ・エラスターゼ等の消化酵素や

CA-19-9・CEA・SPN-1等の癌反応の上昇

エコー・ＣＴ・MRIで膵臓の腫れの確認

MRCPで膵管や膵のう胞の確認

等が必要です。

中でもＭＲＣＰが最も正確ですが

それでも解らなければ

超音波内視鏡の画像と膵臓針生検や

ERCP時の膵液採取による細胞診です。

エコーは医療者側の手技や経験が必要で主観が入り

患者さん側はスマート体型が条件です。

手術できても5年生存率が僅か7％の癌です。

私の所では20数年間で膵癌を発見し

膵頭部十二指腸切除（7時間前後かかる手術＝ＰＤ）で

現在まで生還（今年で11年目）された方は1名のみです・・・

私が過労死寸前の野戦病院勤務医の頃に

PDと言われると「自分は今日も手術終了まで生きているのか？」

と思う言葉でしたが、大学病院での症例数も少なく

外科医としての自信を付けてくれた略語です。

ためしてガッテンも

健康食品やサプリメントのＣＭ同様にテロップで

「この番組での感想です・・・エコーはスマート体型に限定！」が

必須だと思われます。

検査も手術も「スマートな方」は

楽で安全で正確です・・・

真珠の首飾り？（多発性大腸憩室）

高齢者の女性の腹痛で写真を撮ってみると

大腸に沿って白い玉がいくつも・・・

認知症は無いけど、パールネックレスの飲み込み？

後日の便の検査結果では食中毒・・・

大腸内視鏡をすれば

このような沢山の憩室にバリウムが入り込み

半永久的に残ってしまったと思われます。

昔、当直中に盲腸付近の腹痛を診ると

腰椎麻酔で盲腸（虫垂炎）として手術すべきか

全身麻酔で憩室炎として大きく開腹するかで

外科医を悩ます急性腹症です。

日本人は右の大腸に多く

外国人は左に多いので

日本人は虫垂炎と間違う事が多い場所です。

まして女性では右の卵巣腫瘍や茎捻転との鑑別が必要です。

急性腹症では造影剤（バリュウム）や大腸内視鏡は

腸を破る可能性が高いので出来ません。

エコーでも判断が難しいケースも多く

患者さんには開けてみなければ解らないと説明します。

研修医の時に指導医から

「虫垂炎の難しさは1から100まである」と言われていました。

自分で腰椎麻酔をかけ、開腹して憩室炎の腹膜炎だと解ると

また自分で全身麻酔をかけます。

難易度は大腸癌のリンパ節郭清が無い手術と同様で

虫垂炎に比べて格段に上がります。

手洗いの終わった指導医が黙って助手側に立つと

研修医が執刀医（オペレーター）になる暗黙のサインです。

主治医で無い限り

オペレーターになれません。

間違ってオペレータ側に立つと

大目玉か「自信あるならやってみろ」となります。

腰椎麻酔では患者さんの意識があるので

指導医は優しいですが

全身麻酔になると厳しい言葉に変わります。

連日の日勤当直の中

一晩で連続3人の手術をした時は

「鍛えてもらっているな〜！」と実感しますが

終わるやいなや

さすがに休憩室で爆睡していました。

年中、廊下を歩きながら寝る事もできました。

周りのスタッフ達に助けられながら仕事をしていた

青春の懐かしい一コマでした。

知力＞体力＞気力は

自分の意志で働くのが前提で

労働規定やタイムカードも無く

過労死された外科医も数人おられましたが

私には僅かな哲学や宗教観を持ちながらの

体力＞気力＞知力の時代でした・・・

もしタイムカードがあれば

病院から出る事が殆どないドラキュラの様な

研修医の方が院長より高級取りでした・・・

http://www.coloproctology.gr.jp/aboutsickness/archives/7

オプジーボ（本庶 佑氏のノーベル医学生理学賞受賞）

またもやiPS細胞の中山　伸弥教授に続いて

京都大学出身者が医学生理学賞を受賞しました。

京大は東大より医学に強いですね〜

かつては私の憧れた大学の学部ですが・・・

オプジーボ（小野薬品）は皮膚癌の治療で初認可され

肺癌治療で有名になった注射薬です。

本庶氏は癌細胞が

「免疫細胞の力を落とすブレーキスイッチ」を見つけた訳です。

そのスイッチにカバーをかければ

癌がスイッチを押せなくなります。

その段階で免疫力を高めて

手術や抗がん剤、放射線療法の総攻撃をすれば

癌に勝てる理屈です。

良い事ばかりではなく

一人が1年間治療すると3500万円かかり

高額療養費制度があるので3300万円が

国や保険事業者の持ち出しになり

国家財政の負担が莫大になります。

副作用では肺癌の治療中に

間質性肺炎で亡くなられた方が私の近所におられました。

https://www.ono-oncology.jp/contents/patient/